فرم نیازسنجی مددجویی لطفاً فیلدهای مورد نظر را به دقت پر کرده و در نهایت کد رهگیری را دریافت نمایید. 1 مشخصات پرونده2 نیازسنجی مسکن3 نیازهای سلامت مددجویان (فردی) نام* نام نام خانوادگی نام پدر*کد ملی*جنیست*مذکرمونتوضعیت پایان خدمت*انجام شده (کارت پایان خدمت)انجام نشده (مشمول)کارت معافیتسن (سال)*Please enter a number from 15 to 99.نسبت با سرپرست*خودشهمسرفرزندفرزندخواندهنوهقیمسایر بستگانپدرمادربرادر و خواهرخویشاوندعروس و داماددلیل وابستگی به امداد*از کارافتادگی سرپرستبدسرپرستبرنامه حمایت از کودکان زیر 5 سالبرنامه حمایت از مادرانبرنامه رفع فقز مطلقبیماری سرپرستتبعیدیخانواده پُر نوزادخانواده زندانیانخانواده سربازانخانواده معدومیندختران خودسرپرستزن مطلقه (پدر فرزندان فوت شده)سایرسرپرست سالمندانطلاق والدینفاقد والدینفوت پدر و ازدواج مادرفوت سرپرستفوت والدینمتارکه/مفقودی سرپرستمتواریمستمری بگیر نیازمندمطلقهمعلولیت سرپرستمهاجرین افغانیمهاجرین عراقیتلفن همراه*به منظور دریافت پیامک های احتمالی تلفن همراه خود را وارد نمایید.وضعیت حمایتی*آیا تحت پوشش کمیته امداد می باشید؟بلهخیرکد خانوار*اداره محل سکونت*اراک - منطقه یکاراک - منطقه دوساوهزرندیهغرق آبادخمینمحلاتدلیجانتفرشآشتیانشازندخندابتورهکمیجانسربندفراهاناز لیست بالا نام اداره محل سکونت خود را انتخاب کنیدنام مددکار*مسئولیتنوع سکونت*شهریروستاییآدرس محل سکونت* خیابان شهر کد پستی وضعیت تملک*اجاره به شرط تملیکاحداث شده توسط امداداحداث شده شخصیاهداییخریداری شده توسط امدادخریداری شده شخصیدر برابر خدمترهن و اجارهشراکتیمجانیملکی عرصه و عیان (زمین و ساختمان)واگذاری توسط امدادوراثه ایوقفی نیاز مستاجرین*از آنجایی که مستأجر می باشید نوع نیازمندی خود را وارد نمایید:نیاز به اجارهنیاز به ودیعهمتقاضی خرید یا احداث مسکنآیا متقاضی خرید یا احداث مسکن می باشید؟*بلهخیروضعیت زمین جهت احداث*اگر متقاضی خرید یا احداث مسکن می باشید این فیلد را تکمیل نماییددارای زمینفاقد زمیننیاز به احداثکل ساختمان (مقاوم سازی)حصارآشپزخانهاتاقلوله کشی گازحمامسرويس بهداشتينوع تعمیرات مورد نیازایزوگامتعمیرات لوله کشی آبتعمیرات حمامتعمیرات سرويس بهداشتيتعمیرات آشپزخانهدیواردربپنجرهحصارکشیکل ساختمان (تعمیرات)سقفنوع انشعابات مورد نیازآببرقتلفنگازفاضلابخدمات مورد نیاز*کمک معيشتوام کارگشاییاشتغالفرهنگیکمک نقديکمک غیر نقديلوازم ضروری زندگی مورد نیازاجاق گازیخچالپنکهفرش، زیر اندازبخاریکولرآبگرمکنماشین لباسشوییپکیججاروبرقیوسایل آشپزخانه (قابلمه، بشقاب ...)لوازم خواب (پتو، بالش ...)منبع ذخيره آب كمك هزينه خدمات درمانيبستریداروییپاراکلینیکخدمات توانبخشیفیزیوتراپیکاردمانیگفتاردرمانیتربیت شنیداریلوازم توانبخشیویلچرعصاواکرسمعکتجهیزات و لوازم بهداشتی درمانیانواع پورتزهاانواع اورتزهاتختتشک مواجکپسول اکسیژندستگاه فیزیوتراپیتوالت فرنگیمیکر قلبیانواع بريس ها طبي ( بريس كمر. دست و...)کتف بندپانسمان های نوینعینکبسته هاي بهداشتي مرتبطنیاز به پیوند اعضاءکلیهکبدمغز استخوانریهسایرتجهیزات تخصصیدستگاههای حیاتی و ماندگار (ونتیلاتور، بای پپ و...)پمپ دسفرالخدمات دندانپزشکیدندان مصنوعیایمپلنتاورتودنسیبیماران زمین گیرهزينه نگهداري و پرستاري از بيمارانپوشک یا پوشینهپانسمان هاي نوينلوازم مصرفي ( سوند. كيسه ادار،كلستومي و....)سایر مواردفرزندان بازمانده از تحصيلدختران بازمانده از ازدواجنیاز به آموزش زنان سرپرستنخبهنیاز به تبلتدارای فرزند همسفرهمعرفی سوژهنیاز به معاضدت حقوقینیاز به مشاورهدارای صندوق صدقاتبسیجی فعالمتقاضی سفر زیارتی به اماکن متبرکه (زیارت نرفته)در صورت تمایل می توانید هر یک از موارد زیر انتخاب نمایید:پاسخ صحیح را وارد کنید:7 + 6 = Δ
